Uma operadora de plano de saúde terá que realizar o
procedimento de cateterismo cardíaco em um paciente idoso, residente na região
metropolitana de Natal, e indenizá-lo no valor de R$ 5 mil, conforme determinou
decisão da 15ª Vara Cível da capital potiguar. Ele deu entrada na emergência
com sintomas de infarto, sendo ainda percebido hipertensão arterial sistêmica e
diabetes mellitus.
Diante da gravidade do quadro, a equipe médica
pontuou a necessidade de internação em UTI, além do procedimento de
cateterismo, ambos negados pelo plano de saúde, sob a alegação de que o
paciente ainda não havia cumprido a carência de 180 dias prevista em contrato.
A empresa ainda afirmou que o caso não se enquadrava como urgência ou
emergência.
Em sua análise, o julgador do processo, com base nas
constatações e documentos dos médicos, reforçou o quadro grave em que o
paciente se encontrava ao dar entrada na emergência. Diante disso, foi
utilizada a resolução nº 259, de 2011, da Agência Nacional de Saúde (ANS), que
prevê em seu Art. 3º, inciso XIV, que “A operadora deverá garantir o
atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
XIV – urgência e emergência: imediato”.
Foi mencionado entendimento do Tribunal de Justiça
do Rio Grande do Norte (TJRN) que editou a Súmula nº 30, sobre a Lei nº
9.656/1998. O texto define como abusiva a negativa de atendimento de urgência
ou emergência por operadoras com o pretexto de estar em período de carência que
não seja o período de 24 horas.
“Por isso, diante da evidente urgência na
internação, razão inclusive que ensejou a concessão antecipada da tutela,
vislumbra-se a falha na prestação do serviço pela demandada”, salienta a
sentença. Constatada a responsabilidade e o ato ilícito da operadora, o
magistrado também acolheu parcialmente o pedido de danos morais, baseando-se no
art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
“Logo, constata-se que houve ato ilícito da ré, que
é demonstrada na situação descrita nos autos como cenário que ultrapassa o mero
descumprimento contratual, perpassando a esfera personalíssima da autora e lhe
causando grande abalo, o que ampara o pedido de indenização por danos morais,
formulado pelo demandante”, ressalta a decisão.
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